Effectiveness of perioperative glutamine in parenteral nutrition in patients at risk of moderate to severe malnutrition / Efectividad de la utilización perioperatoria de glutamina en nutrición parenteral en pacientes con riesgo de desnutrición moderada-severa

Background & aims: To determine whether perioperative glutamine supplementation of parenteral nutrition(PN) has an impact on morbidity and mortality of patients with previous moderate to severe risk of malnutrition. Methods: A quasi-experimental study was conducted comparing the following groups: Control group 1: without glutamine dipeptide supplementation of PN during the perioperative period. Control group 2: PN was supplemented with glutamine dipeptide (0.4 g/kg/day) after surgery only. Group 3 (follow-up group): PN was supplemented with glutamine dipeptide (0.4 g/kg/day) in the perioperative period. Postoperative morbidity and mortality was recorded. Results: Sixty-seven patients matched for baseline and surgical characteristics were recruited into the study. Univariate analysis showed a lower incidence of hyperglycemia and ICU admission in group 3, and a trend tosignificance (P = 0.078) in terms of a lower incidence of infection. In the multivariate analysis, only group 3 met the models of ICU admission (OR = 0.28), hyperglycemia(OR = 0.11), and renal failure (OR = 0.19).Conclusions: The results show that perioperative use of glutamine dipeptide in patients at risk of moderate to severe malnutrition before surgery is an effective option for decreasing the morbidity associated with malnutrition, as it improves blood glucose modulation and reduces infection and ICU stay (AU)

Introducción y objetivos: Determinar si la aditivación de glutamina perioperatoriamente en Nutrición parenteral (NP) influye sobre la morbimortalidad en pacientes con riesgo previo de desnutrición moderada severa. Métodos: Se realizó un estudio cuasi experimental en el que se comparaban: Grup control 1 : sin suplemento de glutamina en NP en el perioperatorio . Grup control 2: sólo postcirugía se les suplementó con glutamina (0,4g/kg/día) la NP. Grupo 3 seguimiento (prospectivo): perioperatoriamente suplemento de glutamina (0,4 g/kg/día)en la NP. Se registró la morbimortalidad postoperatoria. Resultados: Se reclutaron 67 pacientes homogéneos en cuanto a características de base y quirúrgicas. El análisis univariante mostró menor incidencia de hiperglucemia y estancia en UCI del grupo 3, y tendencia a la significación(p = 0,078) en cuanto a la menor incidencia de infección .En el análisis multivariable, sólo el grupo 3 entró en los modelos de estancia en UCI (OR = 0,28), hiperglucemia(OR = 0,11) y fracaso renal (OR = 0,19).Conclusiones: Los resultados obtenidos indican que el uso de glutamina a nivel perioperatorio en pacientes con desnutrición moderada-severa, previa a la cirugía, es una opción eficiente en la reducción de la morbilidad asociada a la desnutrición en términos de mejorar la modulación glucémica, reducción de la infección y de la estancia en UCI (AU)

Nutrición parenteral modular: ¿un nuevo concepto? / Modular parenteral nutrition: a new concept?

Introducción: Definimos Nutrición Parenteral Modular (NPM) como las mezclas de nutrición parenteral (NP) obtenidas a partir de la adición de diferentes macronutrientes a preparados estándar (NPE) tanto binarios (aminoácidos y glucosa) como ternarios (aminoácidos, lípidos y glucosa). Objetivos: El objetivo de este estudio es demostrar que utilizando la NPM se pueden ajustar las fórmulas de NP a las necesidades individuales de cada paciente y disminuir la carga de trabajo. Material y métodos: Estudio retrospectivo de casos y controles de las NP preparadas durante el primer semestre de los años 1995, 2000 y 2005. Las NP se subdividen en: estándar (NPE) —dispensadas sin manipular—, individualizadas (NPI) y modulares. Se comparan los protocolos en los diferentes periodos, y para evaluar la carga de trabajo se relaciona el volumen de fluido trasvasado con el volumen total preparado. Se aplican los tests de chi cuadrado y t de Student con significación para p < 0,05. Resultados: En 1995 prácticamente sólo se utilizaban fórmulas individualizadas. En el año 2000 se introdujeron NPE y NPM para las fórmulas de mantenimiento y las de estrés moderado. Finalmente, en el año 2005 se ha incluido el concepto modular para fórmulas de estrés severo y/o inmunomoduladoras. Como consecuencia de estos cambios, en el protocolo se observa una disminución de las NPI debido a la introducción progresiva de las NPM. En 1995 la NPM representaba un 2,6% del total de elaboraciones, aumentando a un 64,7% en el 2000 y a un 74,7% en el 2005. Este hecho se ha traducido en una disminución en el volumen trasvasado a través del sistema volumétrico de elaboración. En 1995 se trasvasó el 87,3% del volumen total, en el 2000 el 34,3% y finalmente en el 2005 pasó a ser sólo de un 20,6% (diferencias estadísticamente significativas entre los tres periodos; p < 0,05). En el año 2005 se elaboraron 543 NPI, de las cuales 169 (31,1%) fueron para pacientes con encafalopatía hepática o con insuficiencia renal aguda no dializados. A las NPM elaboradas durante este mismo periodo, se ha incorporado: glutamina, emulsiones lipídicas de aceite de pescado, lípidos estructurados, lípidos de patrón de oliva, soluciones poliiónicas y micronutrientes específicos. Discusión: La NPM permite adecuar las fórmulas de NP a un amplio abanico de situaciones clínicas, aunque en determinadas patologías siguen siendo imprescindibles las formulaciones individualizadas. La utilización de NPM se traduce en una disminución de fórmulas individualizadas que se refleja en una menor carga de trabajo

Introduction: We may define Modular Parenteral Nutrition (MPN) as parenteral nutrition (PN) mixtures obtained from adding different macronutrients to standard formulations (SPN) both binary (amino acids and glucose) and ternary (amino acids, lipids, and glucose). Objectives: The aim of this study is to demonstrate that PN formulations may be adapted to individual needs of each patient and workload may be reduced by using MPN. Material and methods: Case-control retrospective study of PN prepared during the first semester of the years 1995, 2000, and 2005. PN are categorized in: standard (SPN) —given without manipulation—, individualized (IPN), and modular parenteral nutrition (MPN). The protocols are compared at the different periods, and the volume of transferred fluid is related with total prepared volume in order to calculate the workload. The Chi squared and student’s t tests with a significance level of p < 0.05 are used. Results: In 1995, virtually only individualized formulations were used. In the year 2000, SPN and MPN were introduced as maintenance formulas as well as those for moderate stress. Finally, in the year 2005, the modular concept has been introduced for severe stress and/or immunomodulatory formulas. As a result of these changes, we observe in the protocol a decrease in IPN due to progressive introduction of MPN. In 1995, MPN represented 2.6% of all elaborations, increasing up to 64.7% in 2000, and to 74.7% in 2005. This fact has resulted in a decrease in transferred volume through the volumetric elaboration system. In 1995, 87.3% of the total volume was transferred, in the year 2000 34.3%, and finally in 2005 only 20.6% (the differences between the three periods are statistically significant; p < 0.05). In the year 2005, 543 IPN were elaborated, of which 169 (31.1%) were for patients with liver encephalopathy or non-dialyzed acute renal failure. The following ingredients have been added to MPN during that same period: glutamine, fish oil lipid emulsions lipídicas, structured lipids, olive-pattern lipids, polyionic solutions, and specific micronutrients. Discussion: MPN allows for adapting PN formulas to a wide range of clinical situations, although individualized formulations still are irreplaceable for some pathologies. The use of MPN is associated with a decrease in individualized formulas that reflects in lower workload

Utilización de glutamina en nutrición parenteral en paciente crítico: efectos sobre la morbi-mortalidad / Glutamine use for parenteral nutritin in the critically ill patient: effects on morbimortality

Objetivos: Determinar la relación entre aditivar dipéptidos de glutamina a la nutrición parenteral (NP) y la morbi-mortalidad en paciente crítico. Material y métodos: Estudio retrospectivo de casos y controles. Como casos se recogieron pacientes a los que se administró NP suplementada con 2 g de nitrógeno (glutamina) durante el período 2001-2004. Los controles fueron pacientes con NP sin glutamina recogidos durante el 2000. Todos los pacientes incluidos presentaban infección definida como la presencia de un foco infeccioso más 2 de los siguientes criterios: leucocitos > 12.000 x 106/L, fiebre > 38 ºC, frecuencia cardíaca > 90 latidos/minuto o PCO2 100 mg/L o fístula. Se excluyeron los pacientes con insuficiencia renal, diálisis previa, encefalopatía hepática o dieta mixta. Las variables de morbi-mortalidad registradas fueron: hiperglucemia, fracaso renal, días con NP, días en UCI, días de hospitalización y mortalidad. Resultados: Se incluyeron 202 pacientes (75 casos y 127 controles). En el estudio univariante previo no aparecieron diferencias significativas para las variables independientes entre los 2 grupos. En el estudio multivariante, la aditivación de glutamina se asoció significativamente a menor incidencia de fracaso renal (OR:0,28; IC:0,08-1,00), menor hiperglucemia (OR:0,38; IC:0,19-0,75), menos días de hospitalización (OR:0,64; IC: 0,44-0,92) y menos días en UCI (OR:0,64; IC: 0,45-0,93). Para la variable exitus, la adición de glutamina mostró tendencia a la inclusión en el modelo (p = 0,097). En cuanto a los días con NP la variable glutamina no se incluyó en modelo Conclusiones: En pacientes críticos, la adición de glutamina a la NP conlleva una recuperación más rápida y menor incidencia de hiperglucemia y fracaso renal. Dados estos resultados, la adición de glutamina a las NP de determinados pacientes es un recurso efectivo para acelerar su recuperación y evitar determinadas complicaciones

Objective: To determine the relationship between adding glutamine dipeptides to parenteral nutrition (PN) and morbimortality in the critically ill patient. Material and methods: Case-control retrospective study. The cases were patients to whom PN supplemented with 2 g of nitrogen (glutamine) was administered during the period 2001-2004. Controls were patients with PN without glutamine, collected during the year 2000. All included patients had infection defined as the presence of an infectious site plus more than two of the following criteria: leucocytes > 12.000 x 106/L, fever > 38 ºC, heart rate > 90 bmp, or PCO2 100 mg/L or a fistula. Patients with renal failure, previous dialysis, hepatic encephalopathy, or mixed diet were excluded from the study. Morbimortality variables collected were: hyperglycemia, renal failure, days on PN, days in the ICU, hospitalization days, and mortality. Results: Two hundred and two patients (75 cases and 127 controls) were included. In the previous univariate analysis no significant differences appeared for independent variables between both groups. In the multivariate analysis, glutamine addition was significantly associated to lower renal failure incidence (OR: 0.28; CI: 0.08- 1.00), lower hyperglycemia (OR: 0.38; CI: 0.19-0.75), less hospitalization days (OR: 0.64; CI: 0.44-0.92), and fewer days in the ICU (OR: 0.64; CI: 0.45-0.93). For the variable “exitus”, glutamine addition showed a trend towards inclusion into the model (p = 0.097). About the days on PN, the variable glutamine was not included into the model. Conclusions: In critically ill patients, adding glutamine to PN leads to quicker recovery and lower incidence of hyperglycemia and renal failure. In view of these results, adding glutamine to PN of particular patients is an effective measure to speed up their recovery and avoid certain complications

Implantación y evaluación del análisis de peligros y puntos de control críticos (APPCC) en las industrias tinerfeñas productoras de Gofio / Implementation and evaluation of critical hazards and check points analysis (chcpa) in gofio-producing industries from Tenerife

Objetivo: Implantar de manera satisfactoria el Sistema de Análisis de Peligros y Puntos de Control Críticos. Ámbito: la Isla de Tenerife. Sujetos: 15 industrias. Intervención: se procedió realizando visitas a las fábricas productoras de gofio, con el fin de asesorar a los empresarios y operarios de las mismas, posteriormente se valoró la intervención verificando condiciones higiénico-sanitarias de la industria y la correcta aplicación del Sistema de Autocontrol establecido. Resultados: Después de la intervención de asesoramiento, se observa que determinados parámetros tenidos en cuenta desde el punto de vista higiénico-sanitario se han corregido, como modificar sus instalaciones para adecuarlas a las normativas vigentes o pedir que los proveedores certifiquen las materias primas. En cuanto al proceso de producción del alimento, la intervención fue efectiva para que más de la mitad de las industrias redujeran el tiempo de aquellas fases más susceptibles de contaminación y para que se llevaran a cabo los de registros de control que se establecieron. Conclusiones: Todas las industrias instauraron el sistema de autocontrol mediante cuadros de registros de cada una de las fases de elaboración. El 86% de las industrias han introducido materiales más higiénicos. Un 60% aplicaron una reducción en los plazos de tiempo intermedios en las fases de producción. Un 26% realizaron alguna sustitución de maquinaria obsoleta, modernizando las instalaciones (AU)

Objective: To satisfactorily implement the critical hazards and check points analysis. Setting: Tenerife Island. Subjects: 15 industries. Intervention: visits to gofio-manufacturing industries were done with the aim of giving advice to employers and workers, and thereafter, the intervention was assessed verifying the hygiene and sanitary conditions of the industry and the correct application of the established auto-control system. Results: After the advising intervention, we observed that certain parameters taken into account from the hygiene and sanitary perspective have been corrected, such as modifying the facilities to adapt them to in force regulations, or asking the suppliers to certify raw materials. With regards to food production process, the intervention was effective in such a way that more than have of the industries reduced the time of those phases with higher contamination susceptibility and to carry out the control registries that were established. Conclusions: All industries implemented the autocontrol system by means of registration charts of each one of the elaboration phases. - 86% of the industries have introduced more hygienic materials. - 60% implemented a reduction in intermediate times of production phases. - 26% performed some obsolete machinery replacement modernizing the facilities (AU)

Hipofosfatemia en nutrición parenteral: prevención y factores de riesgo asociados / Hypophosphatemia in parenteral nutrition: prevention and associated risks factors

Objetivo: Determinar la incidencia de hipofosfatemia en pacientes con nutrición parenteral, la cantidad de fosfato necesaria para prevenir esta complicación y los factores de riesgo asociados. Ámbito: Estudio observacional no controlado en un hospital de nivel III. Pacientes: pacientes ingresados con nutrición parenteral a los que se les ha realizado como mínimo una analitica completa. Intervención: Se registran durante un año, los días de nutrición parenteral, el fosfato administrado y los niveles plasmáticos de calcio ionizado, -glutamiltranspeptidasa, glucosa, fosfato, prealbúmina, urea y leucocitos. Para el análisis se aplica una regresión múltiple stepwise y una regresión logistica. Resultados: Se incluyeron en el estudio 827 determinaciones correspondientes a 401 pacientes. Las variables significativas (p < 0,05) fueron: fosfato administrado y los niveles séricos de calcio ionizado, glucosa, prealbúmina y urea; los coeficientes de regresión fueron 0,004 (95 por ciento IC: 0,002-0,006), -0,156 (95 por ciento IC: -0,270-0,037), 0,014 (95 por ciento IC: -0,022-0,009), 0,005 (95 por ciento CI: 0,0020,009) y 0,019 (95 por ciento IC: 0,016-0,022) respectivamente; la constante fue 1,0735 (95 por ciento IC: 0,939-1,2079). El riesgo de desarrollar hipofosfatemia disminuyó de 0,65 (95 por ciento IC: 0,33-1,26) a 0,16 (95 por ciento IC: 0,078-0.35) cuando el fosfato administrado variaba deL rango 7,5-17,5 mmol a valores superiores a 27,5 mmol. Conclusiones: es necesario suplementar rutinariamente las nutriciones con fosfato debido a que su contenido en las emulsiones lipídicas comercializadas no es suficiente para evitar la hipofosfatemia en la mayoría de pacientes con nutrición parenteral. El aporte de fosfato debe ser suficiente para restaurar el déficit de fosfato intracelular y compensar la caída de fosfato plasmático, con especial cuidado para los pacientes desnutridos, hiperglucémicos o con insuficiencia renal. Aportes de fosfato entre 27-37 mmol, disminuyen drásticamente la incidencia de hipofosfatemia en los pacientes estudiados, no registrándose ningún caso de hipofosfatemia severa (AU)

Aim: To determine the incidence of hypophosphatemia in parenterally fed patients, the phosphate amount necessary to prevent this complication and associated risks factors. Setting: Observational study, not controlled, in a third level hospital. Patients: In-patients with parenteral nutrition with at least a complete laboratory work-up. Intervention: For a complete year, days on parenteral nutrition, administered phosphate and plasmatic ionised calcium levels, γ-glutamiltranspeptidase, glucose, phosphate, pre-albumin, urea, and leukocytes were recorded. A multiple stepwise regression analysis and logistic regression are used for data analysis. Results: Eight hundred and twenty seven determinations, corresponding to 401 patients, were included. Significant variables (p < 0.05) were: administered phosphate and ionised calcium serum levels, glucose, pre-albumin, and urea; regression coefficients were 0.004 (95%CI: 0.002 to 0.006), -0.156 (95%CI: -0.270 to 0.037), -0.014 (95%IC: -0.022 to 0.009), 0.005 (95%CI: 0.002 to 0.009) and 0.019 (95%CI: 0.016 to 0.022), respectively; the constant was 1.0735 (95%CI: 0.939 to 1.2079). The risk for developing hypophosphatemia decreased from 0.65 (95%CI: 0.33 to 1.26) to 0.16 (95%CI: 0.078 to 0.35) when administered phosphate varied from the span 7.5-17.5 mmol to values higher than 27.5 mmol. Conclusions: It is necessary to routinely supplement nutrition with phosphate since its content in commercially available lipidic emulsions is not sufficient to prevent hypophosphatemia in the majority of patients with parenteral nutrition. Phosphate intake must be sufficient to restore the intracellular phosphate deficit and to compensate for the plasmatic phosphate fall, with special attention to poorly nourished, hyperglycaemic or with renal failure patients. Phosphate intakes around 27-37 mmol dramatically decrease the incidence of hypophosphatemia in studied patients, with no recorded cases of severe hypophosphatemia (AU)

Preparados estándar de nutrición parenteral en situaciones clínicas complejas / Standard parenteral nutrition preparations in complex clinical situations

Objetivo: Los preparados binarios y ternarios de nutrición parenteral, en determinados casos pueden ver su utilidad limitada. El objetivo de este estudio es establecer situaciones de difícil manejo nutricional y analizar el tipo de fórmula utilizada en estas situaciones. Material y métodos: Se incluyen pacientes tratados con nutrición parenteral durante 9 meses. Se definen tres situaciones clínicamente complejas: larga duración, con más de 25 días; insuficiencia renal, uremia > 20 mmol/L o creatinina sérica > 200 µmol/L; e insuficiencia hepática, bilirrubina total > 30 mmol/L o ALT > 2 µkat/L y fosfatasa alcalina > 3 µkat/L o GGT > 3 µkat/L. Se estudian la mortalidad e hipoalbuminemia (< 35 g/L) y se comparan mediante un test de Ji cuadrado (p < 0,05) al resto de los pacientes. La utilización de fórmulas individualizadas se estudia con un modelo de regresión logística múltiple, la variable dependiente es la administración o no de fórmulas individualizadas y las variables independientes son los 3 grupos de pacientes en situaciones clínicas definidas como complejas. Coo medida del riesgo se estudian las "Odds Ratio" (OR). Resultados: Se estudian 511 pacientes con 8.015 NP.283 resultaron incluidos en una o más de las 3 situaciones clínicas complejas. Los tres grupos presentaron niveles de mortalidad e hipoalbuminemia superiores con diferencias estadísticamente significativas sobre el grupo de situación clínica no compleja. La utilización de fórmulas individualizadas fue superior en los tres grupos definidos resultando las diferencias estadísticamente significativas: OR = 6,7 (IC 95 por ciento; 3,78-11,91) en larga duración, OR = 3,66 (IC 95 por ciento: 2,68-5,68) en insu- ficiencia renal IR y OR = 1,5 (IC 95 por ciento: 1,01-2,35) en insuficiencia hepática. Conclusiones: Los pacientes en situación clínica compleja presentan mayor desnutrición visceral, peor evolución clínica y, en nuestro hospital, su tratamiento nutricional por vía parenteral se basa en una mayor utilización de fórmulas individualizadas (AU)

Goal: Binary and ternary parenteral nutrition preparations may be of limited use in certain cases. The goal of this study is to establish difficult nutritional situations to handle and analyze the type of formula used in these situations. Material and methods: The study included patients treated with parenteral nutrition over 9 months. Three clinically complex situations were defined: long duration, lasting more than 25 days; kidney failure, uraemia > 20 mmol/L or serum creatinine > 200 µmol/L; and live failure, total bilirubin > 30 mmol/L or ALT > µkat/L and alkaline phosphatase > 3 µkat/L or GGT > 3 µkat/L. Mortality and hypoalbuminaemia (< 35 g/L) were studied and compared by means of a chi squared test (p < 0.05) against the rest of the patients. The use of individualized formulas was studied using a multiple logarithmic regression model, the dependent variable being the administration or not of an individualized formula and the independent variables being the 3 groups of patients in clinical situations defined as complex. The Odds Ratio (OR) was studied as the measure of risk. 
Results: A total of 511 patients receiving 8,015 feeds with parenteral nutrition were studied. Of these, 283 were included in one or more of the 3 complex clinical situations. All three groups presented higher levels of mortality and hypoalbuminaemia with statistically significant differences when compared to the group in a non-complex clinical situation. The use of individualized formulas was greater in the three groups defined, with statistically significant differences resulting: OR=6.7 (CI 95%; 3.78-11.91) with long duration; OR=3.66 (CI 95%; 2.68-5.68) in kidney failure; and OR=1.5 (CI 95%;1.01-2.35) in liver failure. 
Conclusions: Patients in complex clinical situations present greater visceral malnutrition, a worse clinical evolution and, at our hospital, their nutritional treatment by parenteral means is based on a greater use of individualized formulas (AU)